Eerstelijnszorg, GGZ en de acute zorg in de Zvw uit concurrentie halen
De Raad sluit in het advies ook aan bij de uitvoeringspraktijk van het IZA en bijbehorende akkoorden. Interessant om te lezen zijn de navolgende passages waarin de Raad de navolgende voorstellen doet:
Door de eerstelijnszorg, de ggz en de acute zorg in de Zvw niet meer in concurrentie in te kopen, wordt het voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders mogelijk om in gezamenlijkheid afspraken te maken over hoe zij deze zorg in de regio toegankelijk en samenhangend willen organiseren. Zo worden verzekeraars en zorgaanbieders in staat gesteld om meer vergaande afspraken te maken over het verdelen van de patiëntenpopulatie op wijk- en regioniveau. Dit beperkt de keuzevrijheid van patiënten mogelijk op dit specifieke gebied, maar bevordert de toegankelijkheid en de samenhang van de organisatie van het zorgaanbod tussen aanbieders in deze sectoren en bovendien tussen de eerstelijnszorg en het sociaal domein. Meer concreet betekent dit dat:
- Wettelijk wordt vastgelegd dat de preferente zorgverzekeraar verantwoordelijk wordt voor het maken van inkoopafspraken op regioniveau als het gaat over de hiervoor genoemde delen van de zorg.In regio’s waar 2 zorgverzekeraars leidend zijn, met een vergelijkbaar marktaandeel, kan deze taak door beide gezamenlijk worden uitgevoerd. Belangrijke voorwaarde is dat een passende regio-indeling wordt vastgesteld, die effectief en congruent is. Te denken valt aan de indelingen van de zorgkantoorregio, GGD-regio of ROAZ-regio. Hoewel via een Kamermotie in 2020 al is gepleit voor het doen van onderzoek naar een passende regio-indeling, heeft dit tot op heden nog geen helderheid opgeleverd. Vooralsnog lijkt het de Raad verstandig dat de regionale netwerken die voor het maken van regiobeelden en -plannen zijn ontstaan worden aangehouden. Deze netwerken zijn gebaseerd op de zorgkantoorregio’s waarbij er ruimte is om af te wijken op basis van de regionale context.
- Gemeenten en zorgverzekeraars moeten intensiever samenwerken om goed toegankelijke eerstelijnszorg voor burgers te organiseren. Het medisch domein en het sociaal domein moeten sterker verbonden worden, zodat burgers eerder en beter geholpen worden. Het meer in samenhang organiseren van het geheel van deze zorgvoorzieningen, zeker ten tijde van schaarste, is belangrijker dan het kostenbewust inkopen van de afzonderlijke delen.
Gedeelde zorgplicht en een gedeeld inkoopkader zorgverzekeraars en gemeenten
In de praktijk betekend dit dat:
• Per regio de inkoop van de hiervoor genoemde delen van de zorg wordt geïntegreerd: gemeenten en (de) preferente verzekeraar(s) stellen op basis van een wettelijk vastgelegde gedeelde zorgplicht – en aan de hand van regiobeelden – een gedeeld inkoopkader op. In dit inkoopkader staat beschreven hoe de zorg in samenhang ingekocht zal worden, met specifieke aandacht voor burgers met domeinoverstijgende gezondheidsproblemen.
Verplichtend karakter
Meer concreet betekent dit dat deze aanpassing van het stelsel ertoe moet leiden dat er op regionaal niveau inkoopafspraken worden gemaakt; samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten (onderling) is niet meer vrijblijvend, maar kent een verplichtend karakter. Voordat deze stelselaanpassing succesvol kan worden doorgevoerd, is het belangrijk dat aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan.
• In de eerste plaats een andere organisatie van de inkoop van delen van de Wmo en de jeugdhulp, waar nu individuele gemeenten voor verantwoordelijk zijn. Om de gewenste samenwerking tussen de zorgverzekeraar en de gemeenten te bereiken, moeten gemeenten op regionaal niveau onderling afspraken maken over hoe zij afvaardiging, vertegenwoordiging en democratische controle willen borgen. Het is van belang dat gemeenten de ruimte krijgen om zelf een samenwerkingsvorm te vinden die bij hen past (met andere woorden, welke combinatie van gemeenten op regioniveau een samenwerkingsverband vormen) en dat dit niet voorgeschreven wordt. Tegelijkertijd zijn gemeenten wel verplicht om gezamenlijk op te trekken en met één mond te spreken in de samenwerking met de zorgverzekeraar.
• Een tweede randvoorwaarde is dat er sprake is van ‘macht en tegenmacht’ op regioniveau. Met andere woorden, een goede balans tussen de posities van financiers, aanbieders en burgers. Een aantal voorstellen uit dit advies draagt hieraan bij, zoals het verminderen van het aantal aanbieders in bepaalde deelmarkten. Ook bij het versterken van de stem van burgers in besluitvorming, waarvoor de Raad ook aantal voorstellen doet, is een belangrijke vorm van ‘tegenmacht’ op regionaal niveau. Tot slot vergt het actieve – en soms handhavende – inzet van de overheid, inclusief toezichthouders, in het toezien op het nakomen van de gedeelde zorgplicht en aanmerkelijke marktmacht.
• Een derde randvoorwaarde betreft het verder verbeteren van de manier waarop verzekeraars gecompenseerd worden via de risicoverevening. Die manier van compenseren stimuleert op dit moment nog onvoldoende de inzet van preventieve interventies en investeringen in het verbeteren van zorg voor bepaalde kwetsbare groepen. Hier zijn al verschillende technische voorstellen voor gedaan. Zo zouden diagnoses van mensen in de toekomst nog wel kunnen worden meegewogen in de risicoverevening, maar niet langer puur op basis van zorggebruik (specifieke declaraties) uit het verleden. Dit biedt ruimte om te investeren in het voorkomen van zorg.
• Ten vierde is het van belang dat de inzet van sectorale budgettaire kaders – en het daarbij behorende sectoraal macrobeheersinstrument – wordt aangepast in lijn met de nieuwe, meer regionaal georiënteerde inkoop van verschillende delen van de zorg. Sectorale landelijke macrobeheersing zal plaats moeten maken voor regionale financiële kaders over sectoren en domeinen heen. De betaalbaarheid van de zorg is immers nog altijd een relevant doel. Op deze manier komen zorgverzekeraars en gemeenten in de positie om daadkrachtig afspraken te maken over substitutie en verschuiving van zorg.
Krachtige rol van publieke toezichthouders is gewenst
Het kiezen voor een meer verplichtende vorm van samenwerking en regionale integratie vergt tot slot een krachtige rol van publieke toezichthouders in het toezicht op de gedeelde zorgplicht en de toegankelijkheid van zorg. De NZa zou niet terughoudend moeten zijn met het inzetten van haar bevoegdheden voor toezien op de naleving van de (gedeelde) zorgplicht. De taakomschrijving van de NZa zal hiertoe moeten worden aangepast, zonder dat zij de rol van gemeenteraden in het sociaal domein ‘overneemt’.
